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      <title>健康たより</title>
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         <title>くも膜下出血</title>
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（くもまくかしゅっけつ）
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〔脳神経外科・神経内科〕
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【原因】
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　くも膜下出血には、脳に走る動脈にできた瘤が破裂しておこるものと、頭部外傷によって起こる外傷性くも膜下出血とがあります。一般的にくも膜下出血といえば、脳動脈瘤の破裂によるくも膜下出血のことを指します。
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　頭蓋内の脳は三層の膜で覆われています。脳の表面を覆っている膜が軟膜で、その上にくも膜が、さらにその上に硬膜があります。くも膜下出血というのは、この軟膜とくも膜の間（くも膜下腔）に出血することをいいます。
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　原因としては、くも膜下腔の脳動脈に動脈瘤ができ、これが破裂して出血することで起こるのがほとんどですが、動静脈奇形やもやもや病などからの出血によって起こる場合もあります。
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　くも膜下出血は脳血管の形態異常によるため、年齢を問わずに発症しますが、脳動脈瘤破裂によるものは４０～５０代以降の人に多くみられます。
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　脳動脈瘤ができる理由としては、脳動脈の分岐部が血流の圧力でふくらむことにより、こぶをつくると考えられています。このこぶは２～20mm程度のものまであり、長い間の動脈硬化や高血圧などが動脈瘤の発生を促進していると考えられます。
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【症状】
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　突然、それまで経験したことのないような激しい頭痛が生じ、吐き気、嘔吐を伴い、多くの場合意識を失います。その間約10分前後で、意識を失っている間は数分～30分です。意識が戻ると頭痛の出た時刻を正確にいえるほど突然に起こるのがこの病気の特徴です。重症の場合は意識が戻らず、呼吸障害から死に至ることもあります。発病から数時間以上経過するとほぼ100％の人に、うなじの部分が硬くなり、首が曲がらなくなる項部硬直が起こります。通常、局所神経症状（手足の麻痺や失語症など）は少ないといえます。
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　また、くも膜下出血に引き続いて、その動脈瘤の破裂した付近を中心に血管の収縮が起こることが多くみられます。これが脳血流を阻害するため、予後に大きな影響を及ぼします。
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【検査・診断/治療】
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　突然の激しい頭痛、嘔吐、けいれん、意識障害があれば、まず第一にくも膜下出血が疑われます。確定診断のためにはＣＴ検査を行い、くも膜下出血を確認し、脳動脈瘤の破裂部位や脳血管収縮の程度を推定します。
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　出血が少ない場合や、発作後数日たっている場合でＣＴに写らないときには腰椎に針を刺し（腰椎穿刺）、髄液に血液が混ざっているかどうか確認します。くも膜下出血を起こしていれば、通常透明な髄液が赤く染まっているのがわかります。しかし、腰椎穿刺は再出血を誘発する危険もあるため、施行するかどうか慎重に判断されます。
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　くも膜下出血と診断されると、つぎに脳血管撮影を行い、脳動脈瘤の部位を確定します。脳動脈瘤の再破裂防止のために血圧をコントロールし、鎮静剤を投与しながら慎重に行われます。
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　くも膜下出血は発症後6時間以内に動脈瘤が再破裂する可能性が非常に高い病気です。血圧を下げ、安静にしながら速やかに脳神経外科のある病院に運ぶことが必要です。血圧のほかに呼吸管理も必要です。くも膜下出血には不整脈や心筋梗塞を伴うこともあり、心電図のモニタリングもしながら外科手術の可能性が検討されます。動脈瘤の破裂によるくも膜下出血は、内科的保存療法では予後不良なため、原則としてできるだけ早く手術が行われます（出血後３日以内）。手術の最大の目的は再出血の予防です。一般に患者が昏迷状態で、中等度から重篤な片麻痺、自律神経障害を伴っている場合までが手術の適応となり、深昏睡状態や高齢者では手術を行いません。その場合は、頭蓋内圧を下げる薬を使いながら様子をみます。
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　手術は動脈瘤の頸部を挟むクリッピングといわれる方法が最も確実な治療法で行われています。それと同時に脳血管れん縮予防のために、血腫の除去や脳槽ドレナージが留置されます。
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【経過・予後/生活上の注意点】
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　経過を考えるうえで最も大きな要素は、動脈瘤の再破裂と動脈がけいれんするように収縮する血管れん縮です。発症後ただちに手術できれば予後は良好ですが、患者の状態が悪く手術ができない場合には再破裂の危険性があり、その場合、半数近くが死亡する可能性があります。一方、血管れん縮は最初の動脈瘤の破裂後4日～2週間くらいの間に起こりやすくなります。予後は基本的には、発症後の出血の量（意識障害および神経症状の程度）で決まり、また高齢であればあるほど予後は不良となります。
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　日常生活では、高血圧をコントロールするとともに、緊張、興奮などを避けるよう努力することが求められます。また、同様に危険な要因である飲酒や喫煙を控えることも必要でしょう。参考として脳血管障害を予防する食品をあげます。また最近では、無症候性未破裂動脈瘤がＭＲＩなどで発見されるようになり、積極的に手術が行われるようになりつつあります。
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【類似の症状を示す病気】
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高血圧性脳症・脳内出血
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-->制作中
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         <link>http://www.acacia-neuro.com/tayori/2008/02/post.html</link>
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         <pubDate>Thu, 14 Feb 2008 17:28:32 +0900</pubDate>
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